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Evangelische Profilberatung
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Triage – Entwurf einer Positionsbestimmung der Diakonie

Triage

Triage ist ein medizinisches Notfallinstrument und bietet in Krisensituationen die Möglichkeit, für geregelte Abläufe zu sorgen und möglichst vielen Menschen zu helfen.

Wenn in solchen Situationen nicht mehr alle kritisch erkrankten Menschen gleichzeitig intensivmedizinisch behandelt werden können, muss über die Verteilung begrenzter technischer und personeller Ressourcen so gerecht wie irgend möglich entschieden werden.

Hierfür braucht es transparente, begründbare, medizinisch und ethisch sinnvolle Kriterien.

In die Entscheidungsfindung muss dann u.U. das Kriterium der klinischen Erfolgsaussicht mit einfließen. Diese im Krisenfall notwendige Priorisierung stellt eine große emotionale und ethische Belastung, eine Dilemmasituation für alle beteiligten Behandler*innen dar.

Die Position der Diakonie zur Triage in Kürze

 

  1. Diakonie stärkt Entscheider*innen den Rücken, um auch in Triage-Situationen das Bestmögliche erreichen zu können in Hinblick auf gerechte Entscheidungen.
    Diakonie bietet ihrem Fachpersonal den nötigen Freiraum und Gestaltungsrahmen, diese Verantwortung wahrnehmen zu können. Diakonie sorgt mit ihrer christlichen Grundhaltung dafür, dass Verantwortliche sich dabei auf das in der Entscheidungslage zentral Wichtige konzentrieren können.

  2. Ressourcen werden im Krisenfall so eingesetzt, dass möglichst viele Menschen davon profitieren und gerettet werden können.

  3. Entscheidungen für eine medizinische Therapie werden immer zuerst nach den individuellen Patient*innen-Bedarfen getroffen. Medizinische Indikation und Patientenwille stehen im Vordergrund.
    Nur im Krisenfall kann eine überindividuelle Dimension hinzukommen: Die Überlebenswahrscheinlichkeit mehrerer Personen wird abgewogen und in die Entscheidungsfindung zur individuellen Therapie mit einbezogen. Somit wird eine Triage durchgeführt.
    Entgegen menschlicher Hybris bleibt immer klar: Niemand der Behandler*innen ist Richter*in über Leben und Tod oder entscheidet gar über den Wert eines Menschen.

  4. Triage-Entscheidungen müssen nach menschlicher Möglichkeit in jede Richtung diskriminierungsfrei gefällt werden.

  5. Entscheidungen in Triage-Situationen können ethisch verantwortbar nur nach dem Mehr-Augen-Prinzip gewonnen werden, also mehrperspektivisch und multiprofessionell unter den beteiligten Fachpersonen. Sie werden transparent und nachvollziehbar begründet.

  6. Die Diakonie bietet den an Triage-Situationen professionell Beteiligten Räume geistlicher Unterstützung und der Stärkung ihrer Resilienz sowie Räume zur Reflexion juristischer, ethischer und religiöser Aspekte ihres Mitwirkens an der Entscheidung.

  7. Die Diakonie identifiziert und benennt Triage-Entscheidungslagen nicht nur im individuellen/medizinischen Kontext, sondern auch gesamtgesellschaftlich, politisch und global.

Triage wird im COVID-19-Zusammenhang teilweise emotional aufgeladen diskutiert. Daher sind Versachlichung und präzise Definition wichtig:

Vor dem Hintergrund eingeschränkter Ressourcen muss im Krisenfall mittels Triage entschieden werden, welche Patient*innen noch sinnvollerweise kurativ behandelt werden können, und wer einer palliativmedizinischen Therapie zugeführt werden muss.

Dieser Entscheidungsfindungsprozess ist für medizinische Behandler*innen ethisch herausfordernd und belastend

Folgendes Beispiel zeigt das ethische Dilemma angesichts einer Triage-Entscheidung: 

Zwei Personen mit schwerwiegenden Störungen der Atmung in Zusammenhang mit einer COVID-19-Erkrankung kommen zeitgleich auf eine Intensivstation. Für ihre zur Lebenserhaltung notwendige maschinelle Beatmung ist auf der Intensivstation nur noch ein freies funktionsfähiges Beatmungsgerät vorhanden.

Bei beiden liegen aufgrund der fachlich-intensivmedizinischen Einschätzung ihrer Gesamtlage eine vergleichbare medizinische Indikation (Erfolgsprognose / Überlebenswahrscheinlichkeit bei Behandlung) und der identische Patientenwille (Überlebenswille) vor.

Nur in dieser Situation müssen behandelnde Ärzt*innen i.S. einer Triage entscheiden:

  1. wer von beiden an das vorhandene Beatmungsgerät angeschlossen wird
  2. oder sogar, ob zur Behandlung der zweiten Person eventuell die Beatmung eines weiteren Patienten auf der Intensivstation beendet werden muss, dessen*deren Überlebenswahrscheinlichkeit als niedriger eingestuft wird

  • Auch in einer angespannten medizinischen Versorgungslage hat die patientenzentrierte Versorgung, die patientenorientierte Entscheidungsfindung auf Grundlage aller verfügbaren Informationen zur konkreten Person immer Priorität – zum einen mit Blick auf die Selbstbestimmung der Patient*innen, zum anderen mit Blick auf die Erfolgsprognose der Behandlung und die Überlebenswahrscheinlichkeit.

  • Einzelne Menschen werden nicht bewertet aufgrund des Vergleichs mit anderen und deren Situation. Sondern jede*r Patient*in erhält eine individuelle Anamnese und unabhängige Beurteilung der jeweiligen medizinischen Gesamtlage. Das gleiche gilt für die psychosoziale (und ggf. palliative) Begleitung und Notfallversorgung des Menschen.

  • Zugleich gilt: Im intensivmedizinischen Bereich wird die Gesamtlage aller Patient*innen täglich neu evaluiert und bewertet. Auch in einer Triage-Situation wird die Lage aller Patient*innen immer wieder neu erhoben und aktualisiert aufeinander bezogen.

  • Am Beginn der Triage-Entscheidungsfindung steht grundsätzlich die Frage: Besteht für den*die konkrete*n Patient*in eine intensivmedizinische Behandlungsnotwendigkeit?
    Bei Bejahung folgt als nächste Frage: Besteht eine realistische Aussicht auf Wiederherstellung der Lebensfähigkeit, eine Überlebenswahrscheinlichkeit? Worin genau besteht der Behandlungserfolg, hat der*die Patient*in eine gute Aussicht darauf?
    Dabei geht es um die Beschreibung eines realistischen individuellen therapeutischen Ziels unter Einbeziehung des Patientenwillens.

  • Notwendig für eine Beantwortung ist, dass ein möglichst aktuell dokumentierter Patientenwille vorliegt (Patientenverfügung, Vorsorgebevollmächtigung, Betreuungsverfügung).
    Dass er dem Behandlungsteam vorliegt, also aus der vorheriger häuslicher (Pflege-)Situation bzw. aus Pflege- oder klinischer Einrichtung auf die Intensivstation gelangt ist.

  1. Grundeinsichten: Jedes einzelne Leben ist unendlich wertvoll. Leben kann nicht nach Zahlen bewertet werden, auch nicht nach der reinen Anzahl geretteter Leben.
    In der Krisen- und Notfallsituation begrenzter technischer und personeller Ressourcen können Verantwortliche und Beteiligte unmöglich jedem Leben gerecht werden. Sie bewegen sich dabei immer im Bereich des Ungerechten. Triage ist erzwungenes Unrecht, ein unlösbarer Konflikt, ein Verfahren der Schadensbegrenzung, um das Bestmögliche zu tun.

  2. Die Beteiligten in den behandelnden Teams schützen zuvorderst sich selbst, um arbeitsfähig bleiben zu können (ärztliches, pflegerisches, therapeutisches, seelsorgerliches Fachpersonal, Assistenzpersonal).

  3. Ein grundlegendes Entscheidungskriterium ist: Alle vorhandenen notwendigen Ressourcen werden an allen relevanten Orten strategisch priorisiert so eingesetzt, dass möglichst viele Menschenleben gerettet werden können.

  4. An Triage beteiligte Entscheider*innen nehmen verantwortlich ihre beruflich-fachprofessionelle, ethische und ggf. religiöse Haltung ein, die es ihnen ermöglicht, aufgrund der vorliegenden Sachlage über die Lebenslänge von Menschen zu entscheiden.
    Damit verhalten sie sich beruflich rollenkonform und geraten zugleich in einen ethischen und religiösen Grenzbereich menschlicher Kompetenz.
    Die Diakonie bietet ihren Mitarbeitenden auf der Grundlage des christlichen Gottes- und Menschenbildes Räume, in denen sie dieses Dilemma wahrnehmen, benennen und sich offen mit ihm auseinandersetzen können. Räume, in denen sie hören können, wie die christlichen Kernbotschaft den Konflikt anerkennt und welche Lösung sie dazu anbietet.
    Diakonische Arbeitgeber sollen hilfreiche Formate für ihre Mitarbeitenden vorhalten, die ihre Beteiligung an Entscheidungen mit Dilemmapotenzial rechtlich, ethisch, weltanschau-lich und religiös reflektieren wollen.

  5. Eine in der Triage-Situation ethisch verantwortbare Entscheidung lässt sich nur mehrperspektivisch gewinnen im Austausch der Beteiligten (mindestens zu zweit, besser zu dritt oder zu mehreren im multiprofessionellen Team).
    Diakonische Träger sollen, wo nicht vorhanden, die dafür notwendigen strukturellen und konkreten Rahmenbedingungen schaffen (vgl. die Arbeit der Ethikkommissionen an Kliniken und die Praxis der ethischen Fallbesprechung in multiprofessionellen Teams).

  6. Eine Triage-Entscheidung darf in keine Richtung Aspekte von Diskriminierung
    Alle an der Entscheidung Beteiligten müssen im Prozess der Entscheidungsfindung ihre je persönliche Anfälligkeit für diskriminierungshaltige Entscheidungskriterien reflektieren.
    Sie müssen den Bezug herstellen zur Bundesverfassung (Artikel 1 GG u.a.), zu deutschem und europäischem Recht (AGG u.a.) sowie zu den religiösen Grundüberzeugungen der Diakonie (Gottebenbildlichkeit und bedingungslose Gleichwertigkeit aller Menschen).
    Verantwortungsethik steht vor und gegen Gesinnungsethik.

  7. Die immer einmal wieder diskutierte Losentscheidung scheidet aus. Mit ihr wird an ein vermeintliches Schicksal abgegeben, was von den professionell Beteiligten berufskonform übernommen und getragen werden muss und nicht tragisch delegiert werden darf.

  8. Im Bereich der politischen Ethik ist aus christlich-diakonischer Sicht eine strukturelle Dimension von Triage zu identifizieren und in die politische Debatte einzutragen:

    Im Corona-Zusammenhang konzentrieren sich nationale Energien binnen kurzer Zeit mit großem gesetzgeberischen und volkswirtschaftlichen Aufwand auf die Rettung von Menschenleben im jeweils eigenen Land – während zugleich (das daran ist die Triage) in anderen Zusammenhängen seit Jahrzehnten Lösungen ausbleiben, die die Bewahrung aller Menschenleben (von Frieden, Gerechtigkeit, Schöpfung) im Fokus hätten:
  • kommunalpolitisch z.B. in Hinblick auf die Daseinsfürsorge für Wohnungslose,
  • europapolitisch z.B. in Hinblick auf den Umgang mit Flüchtlingsbewegungen,
  • weltpolitisch z.B. in Hinblick auf den kriegerischen Konflikt in Syrien.

    Stattdessen werden seit Langem einseitig hohe menschliche Opferzahlen in Kauf genommen mit unabsehbaren Folgen in physischer, geistiger und seelischer, in sozialer, kultureller, (sicherheits-)politischer, volkswirtschaftlicher und globaler Hinsicht.

    In der nationalen wie internationalen Debatte gilt es, die etwa am Beispiel des Sozial- und Gesundheitswesens vielfach dargelegten segregierenden Folgen von Marktöffnung und Ökonomisierung für Daseinsvorsorge und Lebenschancen zu kritisieren. Folglich ist eine nachhaltige Überwindung der ungleichen Verteilung von Mitteln, Chancen und Zugängen zu fordern. Und mit dazu beizutragen, dass der systemimmanenten Triage in existenziellen Bereichen menschlichen Lebens strukturell und politisch vorgebeugt wird.

  1. Triage (frz.: Auswahl, Ausschuss) stammt ursprünglich aus der Kaffeeproduktion und Kaufmannssprache und bezeichnet Ware, aus der die hochwertigen Bestandteile entnommen sind. Der Begriff wird seither im Bereich der Militär-, Katastrophen- und v.a. der Intensivmedizin verwendet.

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